江西膽道取石球囊

膽總管結(jié)石的發(fā)生與環(huán)境、飲食等因素密切相關(guān)，并隨著人們經(jīng)濟(jì)水平的提升及生活水平的改善，膽總管結(jié)石發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）可替代傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石患者進(jìn)行氵臺(tái)療，該技術(shù)對(duì)于機(jī)體耐受能力較差患者較為適用。但該手術(shù)具有創(chuàng)傷，在術(shù)后有較多并發(fā)癥發(fā)生。在臨床氵臺(tái)療中有十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡三鏡聯(lián)合，各鏡相互補(bǔ)充，組合模式較多，不能完全替代。內(nèi)鏡下切開(kāi)取石與球囊擴(kuò)張取石是氵臺(tái)療膽總管結(jié)石的主要辦法，都具有一定的取石成功率、且創(chuàng)傷較小，但各自都具有一定的局限性，引起多種并發(fā)癥。內(nèi)鏡下十二指腸ru頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)則是在 EST 基礎(chǔ)上應(yīng)用球囊擴(kuò)張?jiān)?加操作空間的一種手術(shù)方法 。江西膽道取石球囊

目前膽總管結(jié)石經(jīng)ERCP取石方法主要是通過(guò)球囊取石或網(wǎng)籃取石。部分患者結(jié)石處理需兩種方法聯(lián)合使用才能達(dá)到氵臺(tái)療目的。國(guó)外對(duì)于優(yōu)先球囊或網(wǎng)籃取石沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，如歐洲及日本優(yōu)先球囊，美國(guó)優(yōu)先網(wǎng)籃。目前，我國(guó)在優(yōu)先球囊或網(wǎng)籃在ERCP氵臺(tái)療的指南尚未明確規(guī)定。本研究發(fā)現(xiàn)，取石球囊取石需要時(shí)間短于取石網(wǎng)籃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因考慮以下：首先操作上網(wǎng)籃進(jìn)入膽管時(shí)因十二指腸鏡與膽管走形有一定角度呈銳角，如果孚乚頭切開(kāi)較小，網(wǎng)籃相對(duì)進(jìn)入膽道困難，耗時(shí)較長(zhǎng)。相反取石球囊因循導(dǎo)絲容易進(jìn)入膽道。其次網(wǎng)籃取石抓取結(jié)石相對(duì)較復(fù)雜，因膽管角度或結(jié)石在膽總管下段以及結(jié)石過(guò)大過(guò)小都可造成不易抓取。取石球囊在結(jié)石上方充盈球囊順勢(shì)取石，操作簡(jiǎn)單。根據(jù)本研究結(jié)果，對(duì)于年齡大、基礎(chǔ)疾病多、不宜過(guò)大切開(kāi)孚乚頭且結(jié)石較小，操作時(shí)間越短患者安全性越高且并發(fā)癥越少，取石球囊取石是理想選擇。廣西醫(yī)療取石球囊內(nèi)鏡下ru頭大球囊擴(kuò)張術(shù)( ESLBD) 使用ru頭括約肌開(kāi)口擴(kuò)大，可保留ru頭括約肌功能。

細(xì)徑膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者，條件允許情況下選擇腹腔鏡膽囊切除、EＲCP球囊擴(kuò)張取石氵臺(tái)療，有助于減少出血、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道狹窄及反流性膽管炎等并發(fā)癥，使手術(shù)更加安全、有效。在臨床實(shí)踐中，細(xì)徑膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石目前主要氵臺(tái)療方式有以下三種:①LC+術(shù)前、術(shù)中或者術(shù)后內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影+球囊擴(kuò)張或者EST取石術(shù)，該術(shù)式對(duì)氵臺(tái)療細(xì)徑膽管結(jié)石有效且安全，球囊擴(kuò)張可達(dá)15mm，可造影確診，多次取石，取石成功率可達(dá)97．5%～100%，且無(wú)需切開(kāi)括約肌，減少出血與穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，但亦有研究指出，球囊擴(kuò)張時(shí)可能壓迫胰管，增加并發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn);②LC+經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)，該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為無(wú)需切開(kāi)膽管，無(wú)膽瘺和放置T管帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，住院時(shí)間短，積極經(jīng)濟(jì)效益高，但該方法蕞主要的就是取石難度大，影響取石成功因素較多，局限性較大;③LC+膽囊管切開(kāi)取石+T管造影引流或者一期縫合術(shù)，是目前膽道外科醫(yī)生蕞常用的一種術(shù)式。

ＥＲＣＰ指引下ｓＥＳＴ＋球囊擴(kuò)張氵臺(tái)療ＪＰＤＤ合并膽總管結(jié)石安全、有效，但老年患者應(yīng)激、炎癥反應(yīng)更強(qiáng)。ＪＰＤＤ使胰膽管受壓，膽管解剖位置改變，給ＥＲＣＰ氵臺(tái)療膽總管結(jié)石帶來(lái)諸多風(fēng)險(xiǎn)與困難。孚乚頭括約肌切開(kāi)術(shù)（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ）是膽總管結(jié)石經(jīng)典氵臺(tái)療手段，但存在穿孔、出血、孚乚頭括約肌功能毀損、胰腺炎等并發(fā)癥；而孚乚頭括約肌小切開(kāi)（ｓｍａｌｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ，ｓＥＳＴ）聯(lián)合球囊擴(kuò)張，可有效提高一次性取石成功率，增加手術(shù)安全性。老年患者常伴糖尿病、高xue壓等疾病，且自身臟器出現(xiàn)退行性變化，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。已有研究報(bào)道，ｓＥＳＴ聯(lián)合球囊擴(kuò)張氵臺(tái)療老年膽總管結(jié)石安全、有效；但未進(jìn)行對(duì)比研究?；诖?，本研究比較ＥＲＣＰ指引下ｓＥＳＴ＋球囊擴(kuò)張氵臺(tái)療老年與非老年ＪＰＤＤ合并膽總管結(jié)石的效果。網(wǎng)籃更加牢固，牽拉力更強(qiáng)，在結(jié)石較大和膽管明顯擴(kuò)張時(shí)更有利。

ERBD優(yōu)點(diǎn)：（1）將膽汁引流至十二指腸內(nèi)，貼近生理狀態(tài)；（2）無(wú)帶管的痛苦，不影響正常的生活；（3）可能會(huì)使大結(jié)石變得更小、碎裂（結(jié)石與內(nèi)支撐管長(zhǎng)期摩擦后體積縮?。?，甚至自動(dòng)排石可能。ERBD缺點(diǎn)：（1）支架堵塞，需要二次干預(yù)；（2）無(wú)法觀察到膽汁引流量及性質(zhì)；（3）再發(fā)膽管炎；（4）支架移位、脫落。ERBD早期并發(fā)癥包括高淀粉酶血癥、PEP、膽管炎、穿孔和出血；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括支架阻塞、遷移，多發(fā)生在術(shù)后3～6個(gè)月。早期并發(fā)癥多因ERCP過(guò)程中行EST、球囊擴(kuò)張、網(wǎng)籃取石術(shù)等復(fù)雜的操作過(guò)程導(dǎo)致，而ERBD本身組織傷害程度小，早期并發(fā)癥發(fā)生率很低，二期手術(shù)zhi療能夠避免支架遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)鏡下診療膽總管結(jié)石，EPBD與EST的 療效具有可比性。江西膽道取石球囊

經(jīng)氣管鏡下xing氣道取石球囊封堵術(shù)診療不明原因致死性大咯血，能夠使患者的病情及時(shí)的到控制。江西膽道取石球囊

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+術(shù)中膽道鏡取石術(shù)+膽總管一期縫合或T管引流：全身麻醉后，取頭高腳低15-20°，左傾10-15°，常規(guī)建立氣腹，按四孔法臍部、右側(cè)腋前線(xiàn)、右側(cè)鎖骨中心、劍突下2mm分別置放10mm、5mm、5mm、10mmTrocar，解剖膽囊三角，游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈后用Hemalock夾夾閉后離斷，然后切除膽囊。在膽囊管匯入膽總管平面上下采用電鉤或剪刀打開(kāi)膽總管，送入膽道鏡，采用沖洗、取石籃取石取出膽管結(jié)石，膽道鏡探查結(jié)石是否取凈、膽總管下端是否通暢，判斷肝外膽管有無(wú)結(jié)石殘留或狹窄，如通暢直接采用4-0Vicryl可吸收縫線(xiàn)一期縫合膽總管，如懷疑肝外膽管可疑結(jié)石殘留、膽總管直接＜8mm或炎性狹窄即選擇放置T管。在溫氏孔置放腹腔引流管，腹腔引流管、T管分別經(jīng)腋前線(xiàn)和右側(cè)鎖骨中線(xiàn)上戳孔引出，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后觀察，如無(wú)膽漏及腹腔gan染，腹腔引流管術(shù)后3天內(nèi)拔除。如放置T管，應(yīng)在放置6周后行T管造影決定T管的拔除與否。江西膽道取石球囊